Entrevista com

Joel Rennó Júnior

Psiquiatra especializado em saúde da mulher

Quando a TPM se torna clínica: conheça a TDPM

O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual afeta uma parcela considerável das mulheres e demanda tratamento. Conheça os seus sintomas!

25 de Abril de 2022


De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a TPM atinge 80% das brasileiras e 90% das mulheres em todo o mundo. No período menstrual a produção hormonal sofre alteração, propiciando os sintomas físicos e/ou emocionais. Por ser tão comum, ela já está no imaginário popular, sendo até motivo de piadas - infelizes, deve-se dizer.

Mas o que poucos conhecem é o Transtorno Disfórico Pré-Menstrual, o TDPM. Conhecido como “TPM piorada”, ele é um caso clínico, previsto no DSM-5, a “bíblia” da psiquiatria, e oferece até mesmo tratamento. Para entender melhor sobre o caso, entrevistamos Joel Rennó Júnior, diretor do programa Saúde Mental da Mulher do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - onde também é professor - e coordenador da Comissão de Saúde Mental da Mulher da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria). Confira abaixo! 

De forma geral, o que é o TDPM? 

O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual é uma condição clínica crônica e recorrente, que causa grande prejuízo à funcionalidade da mulher e sofrimento grande. Na verdade é uma TPM grave. Cerca de 80% das mulheres têm sintomas pré-menstruais. Felizmente a maioria tem sintomas leves, que muitas vezes com mudanças de estilo de vida, adequação alimentar, atividade física, já identifica uma melhora. Já uma parte das mulheres, 30%, têm sintomas moderados. Eles chegam a causar algum grau de incapacitação funcional dentro de 3 a 10 dias antes da menstruação e eles cessam logicamente com o início do fluxo menstrual. Agora o TDPM é menos comum, tem uma prevalência estimada entre 3 a 8% das mulheres. Essas estatísticas dependem muito do país na qual é feita a questão epidemiológica, mas a média é essa. É pequena a taxa mas não é tão pequena porque, se a gente for analisar, o transtorno afetivo bipolar ocorre em torno de 1,5 a 2% da população. A esquizofrenia ocorre em 1%. O TDPM hoje é considerado pelo DSM-5, a bíblia da psiquiatria, como um subtipo de depressão, é uma depressão cíclica.

Quais são os sintomas?

Tem que saber diferenciar o que é o TDPM, então os sintomas ocorrem cerca de uma semana antes da menstruação, são sintomas muito importantes. Elas se queixam de ansiedade e tensão, irritabilidade, labilidade afetiva, humor deprimido, mas são sintomas exuberantes. É visível a alteração de humor, de irritabilidade, essas mulheres falam que estão no fio da navalha. São mulheres que são extremamente tranquilas e estáveis emocionalmente, mas naqueles dias do ciclo é como se elas mudassem. As pessoas ao redor até estranham e isso pode ser prejudicial no emprego, por exemplo, com os filhos. E depois que esse período cessa elas ficam se sentindo culpadas e sofre muito preconceito. Embora de duração curta, é um quadro clínico grave, essas mulheres podem se tornar mais impulsivas, terem alteração de atenção e concentração. Pensa essa mulher nesse nível de estresse em uma reunião ou no trânsito? E muitas empresas, é claro, acabam não achando que uma TPM - embora seja uma TPM grave - justifique essa mudança tão grave. Então essa classificação veio em primeiro lugar para esclarecer à sociedade que não é frescura, não é uma situação que essa mulher muitas vezes tem capacidade sozinha de controlar esse comportamento e sair sozinha disso. E que tem tratamento, porque quando se tem um diagnóstico, se tem um tratamento eficaz. É importante também que se diferencie um quadro de TDPM de alguns quadros muitas vezes leves de distimia, que é uma depressão crônica de leve intensidade. 

Para você, qual é o profissional mais indicado para se fazer o diagnóstico completo?

O psiquiatra. Porque o TDPM é classificado atualmente como um subtipo de depressão, é um transtorno de humor. Embora ele acompanhe os ciclos menstruais, é um transtorno de humor. E o tratamento de primeira linha é psiquiátrico. O problema é convencer essas mulheres que têm TDPM que é uma doença, que é classificada pela OMS, tem um CID, e também pela Associação Psiquiátrica Americana que rege. Então quando os sintomas têm esse nível de sofrimento, de intensidade e de prejuízo, o primeiro profissional que deve ser procurado é o psiquiatra, e não digo isso porque sou psiquiatra, mas é porque na realidade as pessoas banalizam a TPM e o TDPM é a forma mais grave. Então, na realidade, as pessoas acham que procurar um psiquiatra é procurar um “médico de louco”, tem a psicofobia. Muitas vezes as mulheres podem ir no ginecologista, que vai dar um anticoncepcional, que não é o tratamento de primeira linha, que vai aliviar um pouco mas não vai solucionar tudo. 

Quais são as queixas mais comuns? Qual é o perfil dessa paciente? 

Na realidade você tem no DSM-5 uma lista de 11 sintomas, para fecharmos o diagnóstico de TDPM é preciso apresentar ao menos 5 sintomas dessa lista de 11. Ao menos um dos sintomas precisa ser afetivo, seja lá labilidade afetiva, humor deprimido, irritabilidade ou ansiedade e depressão. Um deles tem que ser em alto grau. Dificuldade e atenção, concentração, perda de prazer ou isolamento, não quer mais fazer as coisas que ela gosta, ela perde também a socialização, isso é sintoma de depressão. Fadiga, sensação de estar sobrecarregada ou fora de controle, perda de apetite, sensibilidade nas mamas, dores articulares ou ganho de peso. Mas o que causa um impacto negativo severo são os sintomas psíquicos. Nesse TDPM predominam eles, mas os sintomas físicos podem estar presentes.

Há algum fator de idade envolvido nessa TDPM? 

Essa é uma pergunta interessante, porque os trabalhos científicos corretamente conduzidos do ponto de vista metodológicos demonstram que há uma piora da TDPM entre 35 e 45 anos de idade. A maturidade faz você ir identificando os gatilhos, isso pode fazer com que os sintomas tenham uma manifestação mais leves. Mas efetivamente quem sofre de TDPM tem uma piora com a idade. Para cravar o diagnóstico, você tem que preencher diários de autoavaliação por 2 ciclos consecutivos, para ver se os sintomas são de intensidade grave e se eles ocorrem exclusivamente no período pré-menstrual. Algumas mulheres pensam e me procuram no consultório dizendo que o ginecologista disse que elas tinham TDPM, daí quando eu investigo e aplicar o questionário, vejo que elas na verdade têm uma exacerbação de alguns sintomas clínicos ou psiquiátricos prévios. Eu faço saúde mental há 25 anos lá no HC, e poucos profissionais, até mesmo psiquiatras, entendem desse assunto. Não é qualquer profissional que tem essa capacitação. 

E algum fator genético?

Então, a gente tem alguns fatores de risco, que podem estar presentes. E tem fatores genéticos, possivelmente o que a gente denomina de um poliformismo do gene transportador de serotonina. Então tem sim relação com genética e quando há essa relação, isso se associa a traços de personalidades relacionados ao neuroticismo em mulheres com TDPM. Neuroticismo é aquela pessoa que é considerada negativa e pessimista, são muitas vezes isoladas, os outros se afastam, e às vezes elas têm um diagnóstico há anos e aquilo é erroneamente atribuído a personalidade delas.  

Há algumas crenças populares que dizem ajudar na melhora da TDPM. Exemplo: não comer chocolate, fazer bastante exercício físico… quais delas são verdadeiras?

Na realidade, se a gente for analisar todas essas situações, a gente sabe que, a atividade física ela ajuda, mas ela não trata a TDPM. Se for um quadro de síndrome pré-menstrual com sintomas leves, pode ser com exercício que por si só zere os sintomas. Mas se essa mulher realmente tiver TDPM, o exercício vai ser bom, mas só complementar, assim como yoga, meditação, tudo que diminui o nível de ansiedade e de sintomas depressivos acaba sendo importante, A psicoterapia, principalmente a comportamental cognitiva. Alimentação, evitar excesso de açúcar refinado, carboidrato não complexo, sal. Comer mais ômega 3, sejam peixes, oleaginosas, o cálcio, a vitamina B6 possui evidências importantes no alívio desses sintomas se hidratar bem. Tudo isso em conjunto tem um efeito positivo, mas não podem ser considerados tratamentos. A mulher pode estar na melhor boa vontade do mundo, mas não vai tratar, a TDPM não se trata só com isso. 

E qual seria o tratamento ideal?

Para a ciência, os melhores tratamentos, os de primeira linha, são os antidepressivos serotoninérgicos, que regulam a serotonina. Então pode ser a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, o escitalopram, etc. A gente tem trabalhos controlados, randomizados, com metodologia adequada, que comprovam a eficácia. O interessante é que se a mulher tiver um ciclo menstrual regular e for mais jovem, ela pode tomar o antidepressivo só na segunda fase do ciclo menstrual, não precisa ser contínuo, pode ser de forma intermitente. Mas aí o ciclo dela tem que ser bem regular. Mas é muito interessante isso, porque apesar da gravidade do TDPM, tem dois fatos que eu quero ressaltar para você que são muito interessantes: o primeiro é que a dosagem utilizada dos antidepressivos é uma dosagem geralmente menor do que a dosagem padrão que se utiliza em outros tipos de depressão. E dois: o tempo de início de ação, porque quando você tem um quadro de depressão clássica, você toma um medicamento que vai começar a agir só em 2 a 3 semanas. Se fosse isso pro quadro de TDPM, como eu ia falar pra você que pode tomar em uso intermitente? Não teria lógica. 

Há ainda muito tabu em torno do assunto. O que falta para que isso acabe?

Eu acho que em primeiro lugar, matérias como essas. Muitas vezes, depoimentos de pessoas influentes que passam por essas situações vão romper barreiras do preconceito, da desinformação, isso é muito importante. Não basta o médico passar o conhecimento, a experiência clínica, se as pessoas não se sensibilizam. Essas pessoas acabam tendo um papel social muito importante no combate aos preconceitos, ao estigma que a doença mental gera. E ninguém quer patologizar a mulher com TPM, tratar como louca. Muito pelo contrário, a gente quer evitar que ela sofra, a gente quer que ela tenha melhor qualidade de vida, que mesmo nesse momento difícil ela consiga trabalhar, cuidar dos afazeres, que ela não deixe por falta de atenção, concentração e motivação, que ela não deixe de fazer com competência o seu trabalho. E também educar os homens, não adianta os parceiros continuarem ignorantes, machistas, dizendo que deixam a mulher de lado nesse período, sabendo que é da fisiologia do organismo dela. E mesmo na classe médica, tem que ter uma divulgação massiva desses conhecimentos. Eu conheço muitas pacientes que fizeram o próprio diagnóstico, porque foram pesquisar, falaram com o ginecologista e eles não ligaram. Isso é muito ruim. 


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